Dva pacijenta oboljela od raka iz Univerzitetska bolnica u Burgosu (HUBU) izgubili su živote nakon što su primili doza mnogo veća od očekivane lijeka protiv raka. Incident, koji se dogodio nekoliko dana prije Božića, ali je tek sada izašao na vidjelo, otkrio je ozbiljan propust u lancu pripreme liječenja u centru u Burgosu.
Incident, opisan kao "Ljudska greška" uprave i Ministarstva zdravstva Kastilje i LeónaUkupno je pogodilo pet pacijenata, svi su na istom režimu liječenja i s istim aktivnim sastojkom. Dvoje je umrlo, jedan ostaje na intenzivnoj njezi, drugi je na redovnom odjelu, a peti je otpušten, iako Troje preživjelih ostaje pod strogim medicinskim nadzorom.
Kako je lijek protiv raka propao
Problem potiče iz usluge bolničke apoteke. iz HUBU-a. Prema riječima generalnog direktora centra, Carlosa Cartóna, kvar se dogodio u kartica koja služi kao obrazac za pripremu lijeka, gdje je ključni podatak u vezi s rastvaranjem bočica bio pogrešno unesen.
Ese „numerička greška“ u razrjeđivanju Zbog toga je konačna koncentracija lijeka bila netačna, te su u praksi pacijenti na kraju primali doza otprilike šest puta veća Cartón je insistirao da problem nije bio u receptu, već u procesu pripreme u bolničkoj apoteci.
Pet pacijenata je dijelilo isti aktivni sastojak i isti režim liječenjaPripremljeni lijek iz tog doznog oblika primili su različitim danima, što je centru omogućilo da isključi svaki rizik za druge pacijente. HUBU naglašava da se radilo o vrlo specifičan lot i da preparat nije korišten izvan te male grupe.
18. decembra, [bolest/ ... Neočekivana hematološka i klinička toksičnostOvo je izazvalo uzbunu na onkološkom odjelu. Dva pacijenta, oba starija od 60 godina, primljena su na hitnu pomoć sa simptomima koji ukazuju na prekomjernu toksičnost: jedan je umro nekoliko sati kasnije, a drugi nekoliko dana kasnije.
Pogođeni pacijenti i trenutna klinička situacija
Ukupno, Pet pacijenata oboljelih od raka je pogođeno zbog nepravilne pripreme. Dvoje je preminulo, dok su ostala trojica i dalje u različitim kliničkim stanjima. Jedan od njih je i dalje hospitaliziran. Jedinica intenzivne njege (ICU) Sa opreznom prognozom, drugi je hospitaliziran na odjelu, a treći je kod kuće nakon otpusta, iako je i dalje pod nadzorom.
Uprava HUBU-a je naglasila da Svi preživjeli ostaju pod strogim nadzoromPacijent se prati i na odjelu i na intenzivnoj njezi, kao i ambulantno, kako bi se kontrolisala progresija toksičnosti i njegovog raka. Centar naglašava da se slučaj razmatra izolirana i ograničena epizoda na tu konkretnu pripremu.
Prema objašnjenjima datim na konferenciji za novinare, pacijenti nisu primili lijekove istog dana, već različitih dana, što je pomoglo kliničkim službama da brzo locirati izvor problema nakon što se otkrije pojava ozbiljnih neželjenih efekata.
I HUBU i Regionalno ministarstvo zdravstva javno su izrazili žaljenje zbog smrti i izrazili želju da brz oporavak pacijenata koji su još uvijek na liječenjuIstovremeno, Sacyl je naglasio da prihvata grešku kao inherentnu sistemu, bez ukazivanja na bilo kojeg konkretnog stručnjaka kao pojedinačno odgovornog.
Interna istraga, protokoli i sigurnosni pregled
Čim je otkrivena neočekivana toksičnost i povezana s pripremom lijeka, uprava bolnice je pokrenula interna istraga kako bi se cijeli proces rekonstruirao korak po korakod propisivanja tretmana do njegove primjene u onkološkoj dnevnoj bolnici.
Analiza se fokusirala na Bolnički ljekarnički krugKako su podaci uneseni u sistem, ko je pripremio uzorak, koje su prethodne kontrole primijenjene i zašto. Nijedan sigurnosni alarm nije bio aktiviran prije davanja lijeka. Menadžer je insistirao da se radilo o ljudskoj grešci u konfiguraciji zapisa i da se to detaljno procjenjuje kako bi se spriječilo da se to ponovi.
Kao hitnu mjeru, HUBU tvrdi da je pregledao sve listove za pripremu lijekova zaposleni u bolnici i imaju pojačane sigurnosne protokole. Među najavljenim promjenama su: dodatna provjera u ljekarni prilikom razvoja lijekova s visokom toksičnošću ili vrlo uskim terapijskim granicama, kao što je slučaj s mnogim tretmanima raka.
Izvori u centru navode da su ostale pripreme izvršene istog datuma provjerene i da Nisu otkrivene slične greškeUprava insistira da je ova epizoda "bez presedana" u bolnici i da je postalo prioritet tačno utvrditi gdje su kontrole zakazale.
Transparentnost s porodicama i potencijalne pravne obaveze
Od samog početka, uprava HUBU-a tvrdi da je održavala direktan kontakt sa oboljelim pacijentima i njihovim porodicamaPrema službenim izjavama, odmah su obaviješteni o tome šta se dogodilo, otkrivenim početnim uzrocima i poduzetim mjerama kako bi se pokušala preokrenuti klinička situacija i spriječile daljnje greške.
Bolnica tvrdi da je ponudila porodicama sve dostupne informacije, psihološka podrška i pristup pravnim uslugama centraU slučaju da žele poduzeti mjere. Ministarstvo zdravstva Kastilje i Leóna podržalo je ovaj pristup i objavilo da će postupak odgovornosti kako bi se riješile sve potencijalne pritužbe.
U krivičnoj oblasti, razni stručnjaci ističu da ove vrste događaja mogu spadati u kategoriju krivičnih djela ubistvo iz nehata ili povreda nanesena nepažnjomU zavisnosti od dokazanog stepena nemara. Profesor krivičnog prava Javier Álvarez ističe da, pored finansijske odgovornosti, fokus treba biti na da li su postojali adekvatni protokoli i da li su se ispravno primjenjivali.
Slučaj je sada stigao do Javnog tužilaštva. Nakon informacija koje su dostavili mediji i udruženja pacijenata, Javno tužilaštvo u Burgosu je otvorilo istragu. istražni postupak razjasniti uslove pod kojima je došlo do propusta, koji je lanac nadzora zakazao i da li postoje naznake krivične odgovornosti od strane određenih pojedinaca ili zbog strukturnih nedostataka u sistemu.
Reakcija Zastupnika pacijenata, sindikata i političke opozicije
Udruženje Zastupnik pacijenataUdruženje, kojim predsjedava Carmen Flores, formalno je zatražilo od Javnog tužilaštva da djeluje po službenoj dužnosti i zahtijevalo je da Junta de Castilla y León smjena direktora bolnicePo njegovom mišljenju, priznavanje greške nije dovoljno: bitno je znati detalje. šta se dogodilo, gdje i pod kakvim radnim uslovimada li je bilo dovoljno i pravilno obučenog osoblja i da li je priprema bila dio kliničkog ispitivanja ili ne.
Flores insistira da je odluka bolnice da "pojača protokole" sama po sebi priznanje da Prethodni sigurnosni mehanizmi nisu funkcionisali kako bi trebali.Udruženje želi da se razjasni da li faktori poput preopterećenost poslom, nedostatak osoblja ili žurba tipična za božićni period, kada se godišnji odmori nagomilaju i novi profesionalci se pridruže timu.
U istom smislu, Federacija javnih službi UGT u Kastilji i Leónu već neko vrijeme osuđuje ovo. preopterećenost poslom, nedostatak osoblja i problemi s obukom u Univerzitetskoj bolnici u Burgosu. Sindikat naglašava da ovi faktori mogu povećati rizik od ozbiljnih grešaka u pripremi lijekova i zahtijeva nezavisno tehničko istraživanje koji analizira sistem kao cjelinu, a ne samo postupke određenih pojedinaca.
UGT također kritikuje nedostatak službenih informacija Uprava je prigovorila, tvrdeći da su radnici trebali biti odmah obaviješteni o incidentu ovih razmjera, posebno s obzirom na to da su se procedure u koje su i sami bili uključeni preispitivale. Bolnica, sa svoje strane, tvrdi da je komunikacija slijedila utvrđene kanale i da Nijedna informacija nije zadržana nadležnim organima.
Na političkom frontu, opozicione stranke u Kastilji i Leónu pozvale su transparentnost, razboritost i temeljita istraga to će razjasniti šta je pošlo po zlu i koje će se specifične promjene uvesti kako bi se poboljšala sigurnost pacijenata u liječenju raka.
Ono što se dogodilo u Univerzitetskoj bolnici u Burgosu iznijelo je u prvi plan krhkost sistema kada se mali kvarovi lančano povežu u visoko osjetljivim procesima Kao što je priprema lijekova protiv raka: pogrešno uneseni podaci u obrazac, propuštena verifikacija ili kontrola koja nije primijenjena na vrijeme mogu imati razorne posljedice. Dok se interna istraga nastavlja i Javno tužilaštvo analizira potencijalne odgovornosti, neposredni prioritet je usmjeren na evolucija tri preživjela pacijenta i u osiguravanju da novi sigurnosni protokoli i kontrole minimiziraju vjerovatnoću ponavljanja slične greške.